Peau D'Orange ¿Se puede vencer la celulitis?
Actualizado: 1 jun 2020
Prof. Roberto Ebensperger (Mayo 2020)
Celulitis una oportunidad para innovar
La celulitis es una afección de la piel que afecta hasta al 90% de las mujeres mayores de 20 años y solo al 2% de los hombres. Incluye cambios en la apariencia de la piel, en su topografía, que asemejan una textura de piel de naranja y afecta principalmente en la parte superior de los muslos, el abdomen, las caderas y las nalgas. La aparición de estos ‘hoyuelos’ es causada por el tejido adiposo subcutáneo que sobresale hacia la dermis. Aunque la comunidad médica considera que la celulitis es una condición normal, se considera una situación estética preocupante para la mayoría de las mujeres afectadas y, sin ánimo o pretensión de exagerar, llegan a considerarla una de las imperfecciones estéticas más intolerables.
La efectividad de cualquier método de tratamiento conocido actualmente es muy limitada, se han desarrollado varios regímenes terapéuticos diferentes, desde tratamientos tópicos hasta dispositivos mecánicos o basados en energía, y los resultados generalmente son a corto plazo. El principal problema para esto es que la fisiopatología de la celulitis sigue siendo en gran medida desconocida y esto restringe sustancialmente el desarrollo de estrategias de tratamiento óptimas.
Se han formulado varias teorías de la fisiopatología de la celulitis que se pueden subdividir en tres grupos [1], y cada una de las cuales observa diferentes cambios anatómicos o fisiológicos en el tejido de la celulitis como efecto primario:
Un aumento en el contenido de agua a medida que aumenta la concentración de proteoglicanos, lo que lleva al desarrollo de un edema;
Un cambio en la microcirculación local, con el desarrollo progresivo de linfedema, lipoedema o incluso lipolinfedema;
Una disposición anormal de las estructuras de colágeno en el tejido y/o compartimentación del tejido adiposo a través de la septa fibrosa (fibrose septae).
De esta manera podemos indicar que las etapas fisiopatológicas del desarrollo de la celulitis incluyen, entre otros fenómenos: a) la alteración de las reacciones metabólicas en la matriz intersticial; b) daño a las fibras de colágeno; c) una acumulación de agua libre; d) una reducción en el número de proteoglicanos y de concentración de ácido hialurónico (hialuronato); e) alteraciones en las estructuras conectivas y el sistema de colágeno; f) desarrollo de lipoedema y lipolinfedema; g) trastornos en el sistema de lipogénesis-lipólisis; y h) alteraciones en la microcirculación venosa-linfática.
La celulitis es diferente de la obesidad generalizada porque en la obesidad, los adipocitos sufren hipertrofia e hiperplasia; en cambio la celulitis se caracteriza por grandes adipocitos metabólicamente estables que se limitan a las áreas inferiores del cuerpo (por ejemplo, pelvis, muslos y abdomen.
El fenotipo de la celulitis es distinto, con la topografía de la piel cambiando a una superficie que se asemeja a una cáscara de naranja. Esto se debe a la ‘protrusión’ de los lóbulos de grasa subcutánea a través de la unión dermohipodérmica, donde la fibrosis de las septas de colágeno conduce a su acortamiento y finalmente a su retracción, y de esta manera presionan la grasa hacia arriba, hacia la superficie, provocando las depresiones en la piel que caracterizan la celulitis (figura 1). Aunque se sabe que varios factores contribuyen al desarrollo de la celulitis (sexo, genética, estilo de vida), no se comprende la fisiopatología exacta. Por ello, los modelos más frecuentes que se han propuesto abarcan desde causas vasculares, inflamatorias, hasta hormonales (estrógenos) y/o estructurales [2].
Resumiendo, la aparición de los hoyuelos en la piel en la celulitis es causada por la expansión del tejido adiposo subcutáneo (los lóbulos de grasa) fuera de su marco conectivo y que sobresale hacia la dermis e ingresan a ella. Además, contribuyen a todo este fenómeno, la disminución del flujo sanguíneo en esta región del cuerpo, que dificulta la liberación de lípidos del tejido adiposo. Al comienzo del desarrollo de la celulitis, la red capilar en la dermis y el tejido adiposo comienzan a romperse. Esto conduce a la acumulación de fluidos y a un reducido suministro de oxígeno. El metabolismo de los fibroblastos en la dermis se altera, lo que resulta en un adelgazamiento de la dermis que facilita la protrusión del tejido adiposo y su penetración en ella (figura 1).
Figura 1. ¿Cómo se produce la celulitis?
Una posible explicación para que este fenómeno o sea comprendido del todo actualmente podría tener relación con que las teorías fisiopatológicas existentes de la celulitis son falsas o incompletas, por lo que aún no se ha descubierto un vínculo importante que pueda conducir a un avance. Ninguna de estas teorías fisiopatológicas realmente puede responder a preguntas específicas del desarrollo y la apariencia de la celulitis, como por ejemplo:
¿Por qué la celulitis aparece principalmente en la región de los glúteos y muslos?
¿Por qué las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) normal desarrollan celulitis?
¿Por qué los mismos tratamientos administrados a mujeres con valores de IMC normales y altos a menudo muestran resultados muy diferentes?
¿Por qué la celulitis reacciona a diferentes métodos de tratamiento físicos (y también a algunos farmacológicos)?
¿Por qué los resultados del tratamiento generalmente son a corto plazo y por qué los pacientes a veces desarrollan una resistencia al mismo método de terapia a medida que progresa el tratamiento?
¿Por qué las tasas de celulitis varían significativamente entre diferentes grupos étnicos, por ejemplo, indios/asiáticos y caucásicos?
Por último, comprender la etiología de la celulitis, sin duda es clave para desarrollar enfoques específicos, y la dermatología tiene a su disposición una gran variedad de opciones para ofrecer a los pacientes con celulitis.Entre estas opciones tenemos los agentes tópicos, los dispositivos basados en energía, Subcision, los medicamentos biológicos inyectables y, más recientemente, los rellenos dérmicos se han utilizado y estudiado para evaluar su seguridad y eficacia en el tartamiento de la celulitis.
Tratamientos disponibles para la celulitis [3, 4]
I. Tratamientos farmacológicos y biotecnológicos
Agentes tópicos
Como con todos los tratamientos tópicos, el desafío principal de estas terapias es que los ingredientes activos alcancen su objetivo en concentración suficiente para tener un efecto terapéutico. Las metilxantinas (aminofilina, teofilina y cafeína) y los retinoides han sido los ingredientes más ampliamente evaluados y utilizados en las formulaciones tópicas para la celulitis. Se supone que las metilxantinas mejoran la celulitis al estimular la lipólisis y activar la enzima triglicérido lipasa que convierte los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol, al inhibir la enzima fosfodiesterasa, que aumenta el cAMP. Los retinoides, por otro lado, se cree que reducen la celulitis al aumentar el grosor dérmico, aumentar la angiogénesis, sintetizar nuevos componentes del tejido conectivo y aumentar el número de fibroblastos activos. El retinol sirve como un anti-adipogénico al inhibir la diferenciación de las células precursoras de adipocitos humanos para mejorar el grosor de la piel y las propiedades de tensión de la piel de la celulitis.
Colagenasa de Clostridium histolyticum
Las enzimas colagenasas aisladas y purificadas de la fermentación de Clostridium histolyticum se está utilizando en ensayos clínicos para el tratamiento de la celulitis. La colagenasa I (AUX-I, colagenasa clostridial clase I) y la colagenasa II (AUX-II; colagenasa clostridial clase II) no son inmunológicamente reactivas y tienen diferentes especificidades; mezcladas en una relación 1:1 (EN3835, Endo Pharmaceuticals), se vuelven sinérgicas y proporcionan una reactividad hidrolizante muy amplia frente al colágeno. Por lo tanto, pueden hidrolizar la región triple-hélice del colágeno y tienen el potencial de ser efectivas para lisar el colágeno subdérmico, como el observado en las septas fibrosas dérmicas (causa subyacente de la celulitis).
Rellenos dérmicos
Una opción actualizada para tratar la celulitis son las inyecciones de rellenos dérmicos de nueva generación, como la hidroxiapatita de calcio (CaHa) y las microesferas de ácido poli-l-láctico. Estos rellenos se han utilizado ampliamente para tratar cicatrices y también se pueden aplicar para suavizar las irregularidades cutáneas inducidas por la celulitis.
II. Tratamientos físicos
Radiofrecuencia
Los dispositivos de radiofrecuencia entregan energía térmica al plano dérmico/subcutáneo a través de electrodos. Al elevar la temperatura del tejido en el área objetivo, se estimula la desnaturalización del colágeno, la remodelación y la neocolagenogénesis, pero también se desencadena la lipólisis.
Láser y luz
Los dispositivos láser y de luz, dependiendo de su longitud de onda, emiten energía al plano de la dermis/subcutáneo. Al calentar el tejido local, pueden estimular la remodelación del colágeno y aumentar la microcirculación, lo que puede mejorar la apariencia de la celulitis. El impacto de estos dispositivos no es muy sustancial en términos de adipólisis o incluso la interrupción de los tabiques fibrosos o septas que caracterizan la celulitis, pero pueden mejorar la apariencia de la piel y suavizar la superficie.
Terapia de ondas acústicas
La terapia de ondas acústicas (acoustic wave therapy, AWT) es otra terapia basada en energía, en la que ondas de presión se transmiten al tejido subcutáneo y promueven la lipólisis, mejoran el flujo sanguíneo local, permiten el drenaje linfático y estimulan la producción de colágeno nuevo. Se han utilizado dos tipos de ondas acústicas para tratar la celulitis: ondas de choque focalizadas (ESWT) y ondas de choque radiales.
Subcisión
La subcisión manual también se ha evaluado para el tratamiento de la celulitis. Durante este procedimiento, las áreas se adormecen con un agente estético tópico (vasoconstrictor con lidocaína), se inserta una aguja (18G) debajo de la piel y se utiliza una técnica de abanico para liberar los cordones fibrosos característicos de la celulitis. Aunque eficaces, los principales inconvenientes de este tratamiento son los efectos secundarios, que incluyen edema, malestar, dolor y hematomas.
Recientemente, se desarrolló un novedoso sistema de subsición guiada por tejido estabilizado (tissue stabilized-guided subsicion, TS-GS) (Cellfina System) y aprobado por la FDA para tratar la celulitis en las nalgas y las áreas de los muslos de mujeres adultas. Los beneficios de Cellfina sobre la subcisión manual tradicional con una aguja son su control preciso de la profundidad del tratamiento y el área del tejido (septas fibrosos) y un diseño único asistido por vacío. Cellfina ha demostrado en estudios clínicos multicéntricos que mejora la celulitis con resultados que duran más de 3 años.
Figura 2. Técnica de subcisión manual para el tratamiento de la celulitis. [Fuente. Dadkhahfar S, et al. Subcision: Indications, adverse reactions, and pearls. J Cosmet Dermatol (2020) 19:1029–1038]
¿Quemar la grasa para el tratamiento de la celulitis?
Algunos productos farmacéuticos pueden tratar la celulitis aumentando el flujo microvascular, induciendo la lipólisis, restaurando la dermis y las estructuras del tejido conectivo, y evitando alteraciones en el tejido conectivo producidas por los radicales libres.
Muchas cremas anticelulíticas tópicas están disponibles en el mercado, pero desafortunadamente, su eficacia no ha sido probada científicamente.
La salud de la piel es vital para un cuerpo sano. Los remedios herbales se han utilizado durante mucho tiempo para el cuidado de la piel, y su uso global ha aumentado enormemente en las últimas tres décadas debido a sus efectos terapéuticos y los relativamente pocos efectos secundarios de estos compuestos en comparación con otros tratamientos actuales.
Un sistema de administración eficaz para el tratamiento de la celulitis debería proporcionar medicamentos a las capas profundas de la piel mediante sistemas que sean indoloros, biodegradables y que se puedan autoaplicar o autoadministrar de manera amigable para el consumidor.
La piel es una barrera principal que proporciona protección para el cuerpo humano. La capa más externa de la epidermis, el estrato córneo (stratum corneum, SC) es el principal responsable de esta propiedad de barrera. Es muy difícil de penetrar y la mayoría de las moléculas activas no pueden penetrar en la piel debido a esta propiedad de barrera de la piel. Solo los fármacos muy lipofílicos tienen alguna oportunidad de atravesarla mientras que para aquellos no lipofílicos y especialmente los compuestos biológicos, se debe recurrir a diversas estrategias para mejorar su penetración y absorción a través de la piel.
Un activo farmacológicos o fitoquímico que aumente el flujo sanguíneo local e induzca el browning de los adipocitos para quemar grasa sería un candidato ideal para reducir la celulitis (refiérase al artículo “Browning del tejido adiposo blanco para el manejo de la obesidad y síndrome metabólico”, parte 1 y parte 2 y “Tejido Adiposo Pardo, Termogénesis Inducida por la Dieta e Ingredientes Alimentarios Termogénicos” de la sección Material Disponible).
Ahora, retomando el tema de la absorción transdérmica de los compuestos administrados por vía tópica, tenemos que la tecnología de las microagujas (microneedling, MN) representan un nuevo enfoque para mejorar la penetración de los medicamentos cargados a través de la piel. [Revisar artículo de administración transdérmica mediante microagujas o microneedling en sección Material Disponible].
Recientes estudios informaron que la inhibición de la señalización de Notch a través de la inyección intraperitoneal de dibenzazepina (DBZ, un inhibidor de la g-secretasa) produce el browning de los adipocitos blancos, reduce la obesidad y mejora el equilibrio de glucosa en ratones obesos. Posteriormente, la demostración adicional de un enfoque alternativo para estimular el browning usando nanopartículas (NP) compuestas de poli(lactido-co-glicólido) (PLGA) aprobado por la FDA y que permite la liberación local sostenida de DBZ. Es importante destacar que la inyección focal de estas NP en los depósitos de tejido adiposo blanco inguinal de ratones obesos inducidos por la dieta da como resultado la retención localizada de NP y el browning de los adipocitos blancos [5].
Estos hallazgos ofrecen nuevas vías para desarrollar una estrategia terapéutica potencial para la administración subcutánea y el tratamiento clínico de la celulitis.
Finalmente, en abril de 2020 un estudio evaluó los efectos anticelulíticos de los extractos de Vitex agnus-castus y Tamarindus indica utilizando tecnología de microagujas (microneedling) fabricadas con polímeros seguros y efectivos. Los extractos estandarizados utilizados se evaluaron por su contenido mineral, fenólico y flavonoide, que se correlacionan con un prometedor efecto antioxidante, como lo demostró un ensayo in vitro de actividad de atrapador de radicales. El trabajo utilizó técnicas de impresión 3D para la fabricación de un micromolde de microagujas. Los efectos anticelulíticos de las microagujas se evaluaron utilizando un modelo de obesidad inducida por dieta en cobayo [6].
Este novedoso sistema de administración abre la puerta a nuevas estrategias administración transdérmicas para el manejo de la celulitis.
[1] Ilja Kruglikov. The Pathophysiology of Cellulite: Can the Puzzle Eventually Be Solved? J Cosmet Dermatol Sci Appl (2012) 2(1): 1-7
[2] Tokarska K, et al. Cellulite: a cosmetic or systemic issue? Contemporary views on the etiopathogenesis of cellulite. Adv Dermatol Allergol (2018) XXXV (5): 442–446
[3] Neil Sadick. Treatment for cellulite. Int J Women's Dermatol (2019) 5: 68–72
[4] Luebberding S, et al. Cellulite: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol May 2015
[5] Jiang Ch, et al. Dibenzazepine-Loaded Nanoparticles Induce Local Browning of White Adipose Tissue to Counteract Obesity. Mol Ther (2017) 25(7): 1718-1729
[6] Amer RI, et al. characterization and pharmacological evaluation of Anti-cellulite Herbal product(s) Encapsulated in 3D-Fabricated polymeric Microneedles. Nature Scientific Repots (2020) 10:6316
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